L?hépatite B aiguë en France

Publié le 24 février 2006 par Billy Rubin

L?hépatite B aiguë en France : aspects épidémiologiques

Hépato-Gastro. Volume 13, Numéro 1, 51-61, janvier février 2006, Mini-revue

Résumé

Auteur(s) : Denise Antona , Département des maladies infectieuses, Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val d?Osne, 94415 St Maurice Cedex.

Résumé : Avec plus de 350 millions de porteurs chroniques du virus, l?hépatite B représente l?un des principaux problèmes de santé publique dans le monde. Après un bref rappel du contexte épidémiologique de la maladie, sont décrites ici les données actuellement disponibles après un an de mise en place de la déclaration obligatoire de l?hépatite B aiguë en France. Cent cinquante-huit déclarations d?hépatites B aiguës symptomatiques ont pu être décrites. Si ces déclarations ne sont pas exhaustives, ces premières données sont toutefois en faveur d?une incidence très vraisemblablement inférieure à celle estimée au début des années 1990, avec une diminution de la contribution des jeunes adultes âgés de moins de 30 ans, population très largement vaccinée entre 1994 et 1998. Les facteurs de risque sont sensiblement les mêmes que ceux décrits avant la vaccination. Toutefois, il convient de rappeler que cette diminution d?incidence du nombre des personnes ayant une infection chronique par le VHB, qui constituent le réservoir d?infection et chez qui surviendront les complications tardives (cirrhose, carcinome hépatocellulaire). Il paraît très important d?améliorer les performances de la déclaration, mais surtout ces premiers résultats montrent que plus de la moitié des cas notifiés auraient pu être évités si les recommandations de vaccination en vigueur avaient été respectées, et la dépistage autour d?un cas renforcé. Les actions de prévention mais plus particulièrement le respect du calendrier vaccinal et l?application des recommandations de vaccination des personnes à risque doivent donc être rappelés et renforcés.

Mots-clés : hépatite B aiguë, France, transmission sexuelle, vaccination

ARTICLE

Auteur(s) : Denise Antona

Département des maladies infectieuses, Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val d?Osne, 94415 St Maurice Cedex

L?infection par le virus de l?hépatite B (VHB) constitue un problème de santé publique au niveau mondial, et l?on estime actuellement à deux milliards le nombre d?habitants de la planète ayant été infectés au cours de leur vie. Le VHB est un virus à ADN, appartenant à la famille des Hepdnaviridae et au genre Orthohépadnavirus, et son réservoir est humain. La maladie est ubiquitaire, évolue sur un mode endémique, sans grandes variations saisonnières. L?infection se caractérise par une hépatite aiguë, très rarement symptomatique avant l?âge de 5 ans. L?évolution se fait vers une résolution spontanée dans une grande majorité de cas, mais deux types de complications peuvent survenir, en faisant toute la gravité. D?une part, l?évolution vers une forme fulminante d?hépatite (moins de 1 % des cas symptomatiques), d?autre part, l?incapacité du système immunitaire de se débarrasser du virus entraînant alors pour les patients un passage à la chronicité avec le risque d?évolution vers une cirrhose et une dégénérescence en carcinome hépatocellulaire [1].Deux indicateurs sont utilisés pour surveiller la morbidité liée au VHB : la prévalence de l?antigène HBs qui mesure le réservoir de virus et permet d?estimer le nombre attendu de complications liées au portage chronique, et l?incidence des formes aiguës qui mesure la circulation virale dans la population.

Contexte épidémiologique

Il existe environ 350 millions de porteurs chroniques de l?antigène HBs (Ag HBs) dans le monde, constituant un réservoir permettant la continuité de la transmission virale [1]. L?infectiosité du virus de l?hépatite B s?explique par sa présence dans la plupart des liquides biologiques des personnes infectées : 10⁸ à 10⁹ virions par millilitre dans le sang, 10⁶ à 10⁷ dans le sperme et les sécrétions vaginales, 10⁵ à 10⁷ dans la salive. Les données de surveillance des années 1980 ont montré qu?il existait 4 principaux modes de contamination :

? les relations sexuelles, hétéro- ou homosexuelles ;
? les contacts avec du sang ou des dérivés du sang, lors d?actes médicaux (actes invasifs, transfusion sanguine, chirurgie, hémodialyse, acupuncture, etc.), ou liés à la toxicomanie intraveineuse, à la pratique de tatouages ou de piercing. Il existe des contaminations professionnelles pour les soignants, mais aussi, plus rarement, soignant-soigné à partir de personnels de santé porteurs du VHB ;
? la transmission de la mère à l?enfant pendant l?accouchement ;
? les contacts proches, mais autres que sexuels, avec un porteur du VHB, essentiellement intrafamiliaux, liés à une perte d?intégrité cutanéomuqueuse, par contact direct ou par l?intermédiaire d?effets personnels (brosse à dents, rasoir, etc.).

Toutefois, dans environ 30 % des cas, le mode de contamination n?est pas identifié.

L?âge à l?infection joue un rôle important quant à l?expression clinique de la maladie (le plus souvent asymptomatique chez le jeune enfant), mais aussi vis-à-vis du risque de passage à la chronicité (tableau 1( Tableau 1 ) et ( figure 1 )) [3].

Figure 1 Évolution des hépatites B aiguës selon l?âge à l?infection (d?après [3]).

La distribution de la prévalence du portage de l?Ag HBs permet de diviser la planète en 3 zones de prévalences différentes, correspondant à des modes de transmission et des niveaux de risque différents (( figure 2 )) [1]. Dans les zones de forte endémie, où la prévalence de l?Ag HBs est supérieure à 8 % (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est, Chine méridionale, bassin amazonien, soit environ 45 % de la population mondiale), le risque d?acquérir l?infection au cours d?une vie entière est supérieur à 60 % et la majorité des cas sont contaminés à la naissance ou au cours des premières années de vie. Quarante-trois pour cent de la population vit dans des zones de prévalence intermédiaire comprise entre 2 et 7 % (Proche-Orient, Amérique Centrale et du Sud, Asie Centrale, sous-continent Indien, certains pays de l?Europe du Sud et de l?Est). Dans cette zone de prévalence intermédiaire, le risque d?acquérir l?infection au cours d?une vie entière est compris entre 20 et 60 %, et la contamination survient à tous les âges de la vie. Douze pour cent de la population vit en zone de faible endémicité avec une prévalence < 2 %, zone incluant essentiellement les pays industrialisés (Europe de l?Ouest et du Nord, Amérique du Nord, Australie). Le risque d?acquérir l?infection au cours d?une vie entière est inférieur à 20 %, et la contamination survient surtout à l?âge adulte [4].

Figure 2

En Europe, l?incidence varie selon la zone géographique : dans sa partie occidentale, l?incidence en population générale est estimée à environ 1 pour 100?000 dans les pays scandinaves et au Royaume-Uni et à 6 pour 100?000 dans les pays du sud de l?Europe. En Europe Centrale, l?incidence est d?environ 20 pour 100?000. La région Europe de l?OMS inclut aussi des pays d?Asie Centrale, pays pour lesquels l?incidence varie de 27 à 400 cas par an pour 100?000 habitants [5]. L?intégration de la vaccination contre l?hépatite B dans les calendriers nationaux des pays de la région Europe de l?OMS au cours de ces 10 dernières années concernait 41 pays sur 51, fin 2002. À titre d?exemple, en Italie, la politique vaccinale inclut la vaccination des nouveau-nés et des adolescents (obligatoire depuis 1991), et la gratuité de la vaccination pour les groupes à risque. La couverture vaccinale nationale est estimée à 94 % chez les moins de 2 ans aussi bien que chez les adolescents (avec un gradient Nord-Sud de 100 % à 89 %). L?incidence globale est passée de 5,4 cas pour 100?000 en 1990, à 2 pour 100?000 en 2000. Il est noté une plus grande diminution de l?incidence dans la population des 15-24 ans pour lesquels au cours de la même période, les chiffres d?incidence sont passés de 17,3 à 2 pour 100?000 [6].

Aux États-Unis, l?incidence des cas notifiés en population générale a diminué de 8,4 pour 100?000 en 1990 à 2,8 pour 100?000 en 2002 (respectivement 21?102 et 8?064 cas déclarés) [7]. La vaccination contre l?hépatite B a été mise en place en 1982, ciblant les groupes à risque dans un premier temps, puis les nourrissons à partir de 1991. L?évolution des couvertures vaccinales des enfants âgés de 19 à 35 mois et celle de l?incidence des hépatites aiguës chez les enfants âgés d?un à neuf ans sont reportées sur la ( figure 3 ), montrant une très nette diminution de l?incidence chez les enfants de moins de 10 ans [8].

Figure 3 Notification des hépatites aiguës B dans la population des enfants âgés de 1 à 9 ans et couverture vaccinale des nourrissons âgés de 19 à 35 mois, USA, 1986?2000. D?après [8].

Au Canada, selon les données du Registre national des maladies à déclaration obligatoire, en 1998-1999 le taux d?incidence de l?hépatite B aiguë a été estimé à 2,3 pour 100?000 [9]. Le taux est plus élevé chez les hommes (3 pour 100?000) que chez les femmes (1,5 pour 100?000). Les taux d?incidence selon l?âge sont faibles chez les moins de 15 ans et augmentent rapidement pour atteindre un sommet dans le groupe des 30 à 39 ans (6,1 pour 100?000), suivi par le groupe des 15-29 ans (2,7 pour 100?000) et des 40 à 59 ans (1,8 pour 100?000) ; le taux diminue ensuite pour être faible chez les plus de 59 ans. L?usage de drogues injectables est responsable de 34 % des infections aiguës, la présence de nombreux partenaires sexuels de 24 % des cas alors que les relations sexuelles avec un seul partenaire infecté par le VHB ont été mises en cause dans 12 % des cas ; 30 % des cas n?ont pas de facteur de risque identifié.

Tableau 1 Symptomatologie et évolution des hépatites B en fonction de l?âge à la contamination (d?après [2]).

Âge	Formes aiguës symptomatiques (%)	Passage à la chronicité (%)
Naissance	0	90
0-6 mois	0	80
7-12 mois	0	50
1-4 ans	10	30
? 5 ans	30 à 50	5 à 10

Situation en France

La France fait partie des pays de faible endémie pour le virus de l?hépatite B. Les résultats préliminaires d?une enquête nationale de prévalence du taux de portage de l?Ag HBs réalisée en 2003-2004 chez les assurés sociaux adultes estiment à environ 0,65 % le taux de prévalence du portage chronique du VHB, alors que diverses études réalisées dans les années 1990 l?avaient évalué entre 0,2 % et 0,5 % [10], et qu?il avait probablement été alors sous-estimé (rapport préliminaire disponible sur le site de l?Institut de veille sanitaire [11]).

En ce qui concerne la mesure de l?incidence, la déclaration obligatoire (DO) des infections aiguës par le virus de l?hépatite B a été réintroduite en 2003, après avoir été suspendue en 1985. Entre ces dates, les données sur l?incidence provenaient de deux systèmes de surveillance : le réseau des laboratoires de la Communauté urbaine de Lyon (Courly) et le réseau « Sentinelles » des médecins généralistes (Inserm U707), seul réseau encore en place au début des années 2000. Ces données de surveillance indiquaient une nette diminution du taux d?incidence de l?hépatite B au cours de la période 1986-1996 (( figure 4 )) [10]. L?incidence de l?hépatite B aiguë symptomatique observée par l?Inserm en 1996, était estimée à 6 nouveaux cas pour 100?000 habitants par an, avec un intervalle de confiance à 95 % allant de 2 à 12 (soit entre environ 1?200 et 8?000 nouveaux cas par an) [12].

Ce sont les données de cette première année de reprise de la déclaration obligatoire des cas d?hépatite aiguë B symptomatique que nous présentons ci après.

Figure 4 Incidence de l?hépatite B aiguë en France métropolitaine (réseau Sentinelles), 1991-1996 et dans la Communauté urbaine de Lyon (COURLY), 1983?1997.

Méthodes de surveillance

Depuis 1997, le très petit nombre de cas identifiés par les médecins sentinelles ne permet plus d?estimer l?incidence nationale de l?infection avec une précision satisfaisante. Un groupe de travail multidisciplinaire coordonné par le RNSP puis l?InVS, a été alors mis en place pour établir les modalités pratiques de la DO. Un travail complexe concernant les processus d?anonymisation des nouvelles DO du VIH et du VHB, ainsi que la révision de toutes les déclarations obligatoires, n?ont pas permis que ce système soit effectif avant le 1^er mars 2003.

L?objectif de cette surveillance est de contribuer à l?évaluation de l?impact des politiques de prévention, en estimant l?incidence des formes aiguës confirmées par la biologie, en suivant les tendances dans le temps, dans l?espace et en fonction des caractéristiques des personnes infectées.

Le signalement en urgence d?un cas d?hépatite B aiguë n?est pas requis, car la découverte d?un cas ne nécessite pas la mise en place de mesures immédiates de la part des autorités sanitaires. Cependant, tout épisode d?un ou plusieurs cas d?hépatite B aiguë résultant d?une transmission nosocomiale est à signaler rapidement. Ce signalement doit être fait par l?établissement de santé qui le constate, à la Ddass et au Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (Cclin) de sa région.

Un cas d?hépatite B aiguë est défini comme toute personne chez qui des immunoglobulines M. anti-HBc sont détectées pour la première fois ; à défaut, si les IgM anti-HBc ne sont pas testées, un cas est défini par toute détection d?antigène HBs et d?anticorps anti-HBc totaux dans un contexte d?hépatite aiguë (augmentation importante des ALAT avec ou sans ictère).

Le biologiste initie la notification en adressant un feuillet de déclaration au médecin inspecteur de la Ddass ainsi qu?un double au médecin prescripteur. Celui-ci complète les variables épidémiologiques : la clinique (en particulier, c?est lui qui précise le caractère aigu ou non de l?hépatite ou bien l?existence d?une réactivation), le statut vaccinal, les expositions potentielles dans les 6 mois précédant l?hépatite aiguë). Le médecin prescripteur renvoie ce double complété au médecin inspecteur de la Ddass, qui valide et couple les 2 feuillets de déclaration avant envoi à l?InVS dans un délai qui ne doit pas excéder 3 mois, permettant ainsi une validation au niveau national (( encadré ci-dessus )).

Résultats

Un total de 418 notifications est parvenu à l?InVS pour la période du 1^er mars 2003 au 1^er mars 2004, mais seules 158 (38 %) concernaient des cas d?hépatite aiguë selon les critères retenus dans la DO, dont 13 pour lesquelles seule la fiche de DO du biologiste était disponible. Le détail de ces notifications figure ci-après.

Description des 418 notifications reçues

Sur les 418 notifications reçues, 260 ont donc dû être exclues : 8 cas ont été considérés comme des hépatites aiguës possibles sur la biologie seule, mais les éléments disponibles ne permettaient pas de trancher entre une hépatite aiguë et une réactivation et elles n?ont pas été retenues ; 57 cas étaient des hépatites chroniques confirmées par le prescripteur, (dont 22 réactivations), auxquels s?ajoutent 9 cas de réactivation suspectés sur la seule biologie. Cent soixante-cinq étaient des déclarations ne correspondant pas aux critères de DO (avec seul l?Ag HBs positif, dont 87 déclarations émanant d?un même laboratoire qui a déclaré toute nouvelle recherche positive d?Ag HBs), et deux concernaient des ressortissants étrangers ayant bénéficié d?une greffe hépatique pour hépatite aiguë B fulminante. Enfin, pour 19 notifications, les renseignements étaient insuffisants, avec des résultats biologiques ininterprétables et l?impossibilité de retrouver le prescripteur.

Le délai médian entre la date de sérologie et la réception des fiches par l?InVS (après avoir été validées par les Ddass) est de 99 jours (extrêmes allant de 8 à 474 jours). Ce long délai est lié à plusieurs facteurs : la difficulté des Ddass à coupler et valider les fiches, en particulier pour récupérer le double de la fiche de déclaration complétée par le prescripteur. Cette difficulté peut être liée à un non-renvoi de la fiche par le prescripteur en raison d?une pathologie VHB ancienne, ou bien à l?absence d?identification de prescripteur précis (en particulier dans les services hospitaliers), retardant la validation et la rendant extrêmement laborieuse voire impossible par la Ddass dans un premier temps, puis dans un deuxième temps par l?InVS.

Description des 158 cas d?hépatite B aiguë

À l?exception des départements d?Ile de France pour lesquels le nombre de déclarations varie de 0 à 18, le nombre de cas notifiés reçu par département varie de 0 à 6 (( figure 5 )).

Figure 5 Distribution des cas d?hépatite B aiguë, par département de résidence, France, mars 2003-février 2004.

Le prescripteur est un médecin hospitalier pour 91 cas (58 %), un médecin libéral pour 67 cas (42 %). Le laboratoire concerné est hospitalier pour 93 cas (59 %), et un laboratoire de ville pour 67 cas (41 %).

La distribution des cas dans le temps ne montre pas de saisonnalité apparente, ni ne reflète d?augmentation au cours de la période de mise en place.

Le sex ratio est de 2,95 (118 hommes pour 40 femmes). La distribution des cas selon la classe d?âge est comparable entre les sexes (( figure 6 )) avec la majorité des cas observés dans la classe d?âge 30-39 ans (28,5 % du total des cas et 22 % pour les hommes) suivie par les 40-49 ans (24,7 % du total des cas et 20 % pour les hommes). Les moyennes d?âge et les médianes sont proches (moyennes respectivement à 38 ans pour les hommes et 39 ans pour les femmes avec des médianes respectives de 37 et 36 ans).

Figure 6 Distribution des cas d?hépatite B aiguë, selon l?âge et le sexe, France, mars 2003-février 2004.

Pour 140 cas (88 %), la valeur des ALAT était au moins 10 fois supérieure à la normale, dont 13 (8 %), supérieure à 100 fois la normale du laboratoire.

Pour 13 notifications, les informations épidémiologiques n?ont pas pu être complétées. L?analyse des signes cliniques, du statut vaccinal et des facteurs de risque potentiels a donc pu être réalisée pour 145 des 158 DO (92 %). Ainsi, un ictère était retrouvé pour 100 cas (69 %) et 67 patients (46 %) ont été hospitalisés, dont 3 (2 %) pour hépatite fulminante (sur ces 3 cas, 2 sont décédés). Sur l?ensemble des cas, 2 patients avaient été vaccinés, l?un avait reçu 3 doses de vaccin en 1996 et le second 4 doses en 1995. Il s?agissait de 2 hommes, âgés respectivement de 45 et 34 ans, ayant des rapports sexuels avec d?autres hommes ainsi que des partenaires multiples ; le second a également signalé un cas familial d?hépatite B aiguë dans les 6 derniers mois. Un 3^e cas, âgé de 49 ans n?avait reçu qu?une seule dose de vaccin en 1998.

Le tableau 2 liste les facteurs de risque potentiels au cours des 6 mois précédents, tels qu?ils ont été cités sur les déclarations. Plusieurs facteurs pouvaient être signalés, et leur mention ne permet pas de préjuger d?un mode de transmission effectif pour chacun des cas.

Parmi 145 cas déclarés, 43 (29,6 %) n?ont pas de facteur de risque identifié au cours des 6 derniers mois, 64 cas ont précisé un seul facteur de risque (44,1 %) et 38 en ont 2 ou plus (26,3 %).

Tableau 2 Facteurs de risque potentiels au cours des 6 mois précédant les cas (145 cas d?hépatite B aiguë).

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Facteurs de risque	Nombre de cas	%
Aucun	43	29,6 %
Profession exposée^a	4	2,7 %
Usage de drogues	9	6,2 %
Intraveineuses	8	5,5 %
Pernasales	4	2,8 %
Soins invasifs^b	15	10,3 %
Transfusion^c	3	2,1 %
Chirurgie	7	4,9 %
Exploration invasive	7	4,9 %
Dialyse	3	2,1 %
Soins dentaires	15	10,3 %
Autres^d	3	2,1 %
Tatouage, piercing	5	3,4 %
Risque sexuel^e	59	40,6 %
Partenaires multiples	39	26,9 %
Homme ayant des rapports sexuels avec un homme	23	15,9 %
Partenaire positif	17	11,7 %
Exposition familiale