Prévenir et surveiller le cancer du foie

Prévenir et surveiller le cancer du foie

L’hépatocarcinome (HCC) est le cinquième cancer le plus répandu dans le monde. Chaque année, environ 566 000 cas sont diagnostiqués au niveau mondial (dont 46 000 cas en Europe et 15 000 cas aux Etats-Unis) et un nombre équivalent de personnes en meurent. Le taux de survie à 5 ans est inférieur à 5 % sans traitement, ce qui en fait l’une des maladies les plus sévères. Il n’existe pas actuellement de traitement autorisé pour l’hépatocarcinome. La seule thérapeutique qui a démontré son potentiel curatif est la résection chirurgicale ou la transplantation de foie.

L’incidence de l’hépatocarcinome augmente au niveau mondial, mais des différences géographiques frappantes peuvent être observées, qu’il s’agisse des facteurs de risque ou de l’occurrence. L’incidence de la maladie dans les pays en voie de développement, en particulier en Asie de l’Est et du SUD-EST (surtout en Chine et au Japon) ainsi qu’en Afrique sub-saharienne, est bien supérieure à celle des pays développés. Le rôle de l’infection chronique au virus de l’hépatite B (HBV) et de l’hépatite C dans l’étiologie de l’hépatocarcinome est bien connu et a occupé une part importante dans le développement de la maladie. L’augmentation de l’incidence de l’hépatite dans les pays occidentaux explique la croissance ininterrompue de la maladie à la fois en Europe et aux Etats-Unis. En Europe, 28 % des cas d’hépatocarcinome ont été attribués à l’infection chronique au HBV et 21 % à l’infection au HCV. Parmi les autres facteurs de risque, la consommation d’alcool, de tabac et la prise de contraceptifs oraux peuvent expliquer les variations résiduelles observées entre les pays.

Ce qu’il faut savoir :

L'incidence du cancer primitif du foie ou hépatocarcinome est en forte augmentation depuis une vingtaine d'années. Il touche l'homme le plus souvent. Son incidence a considérablement augmenté en vingt ans. Ceci est lié d’une part à la meilleure prise en charge des cirrhoses éthyliques, ce qui leur laisse le temps de se transformer en cancer, et d’autre part à l’augmentation des cirrhoses d’origine virale.

• Le cancer primitif du foie se développe le plus souvent à partir d'une cirrhose ou d'une hépatite chronique. Les principaux facteurs de risque sont l'alcoolisme et l'infection par les virus de l'hépatite B ou C.  Ces virus peuvent conduire à un état de porteur chronique signifiant que le sujet ne se débarrasse jamais du virus et peut développer de nombreuses années plus tard une cirrhose ou un cancer du foie.

Dans le cas des virus de l'hépatite B et de l'hépatite C, les porteurs chroniques risquent de développer une cirrhose hépatique avec un risque ultérieur de 3 à 5% par an de cancer du foie.

• Le cancer secondaire du foie ou métastase hépatique peut compliquer la plupart des cancers.

• La prévention passe essentiellement par la limitation de la consommation d'alcool et les mesures de protection contre la transmission des hépatites virales B et C.

• Le diagnostic d'un cancer du foie repose principalement sur l'échographie, le scanner et/ou l'IRM. En cas de doute, c'est la biopsie hépatique qui confirme le diagnostic.

• Le traitement du cancer du foie dépend surtout de la taille de la tumeur. Il est essentiellement chirurgical (hépatectomie partielle).

• Alcoolisation et chimio-embolisation constituent des alternatives au traitement chirurgical. La chimiothérapie a des indications limitées car son efficacité est limitée dans le cancer du foie.

• Le pronostic du cancer du foie est lié à son extension et aux complications cliniques qu'il entraîne. 

Le diagnostic

Il intervient malheureusement souvent lorsque le cancer est déjà avancé. En effet, le cancer du foie est peu fréquent et les symptômes peu typiques.
Les étapes essentielles du diagnostic sont les suivantes :

• le "taux de suspicion" élevé chez les patients ayant eu une hépatite chronique ou une cirrhose d'origine alcoolique,
• un examen clinique complet,
• les tests sanguins, avec analyse des marqueurs tumoraux en particulier les « alphafœtoprotéines » (AFP),
• une imagerie avec plus particulièrement, une échographie abdominale, un IRM, un scanner.
• une biopsie.

Vaccination hépatite B

Les longues polémiques sur son innocuité ont rendu, en France, le vaccin contre l'hépatite B suspect, et malheureusement, ont réduit son emploi. Alors que dans les années 1996-1997, la couverture vaccinale chez les jeunes enfants n'est plus actuellement, en France, que de 25 à 30 % chez les sujets de moins de 1 an ; cela comporte, pour l'avenir, un risque. Il importe donc de rappeler les termes de la discussion sur les risques vaccinaux et les données les plus récentes qui montrent que ce vaccin est sans danger et son effet remarquable à long terme. Aucun vaccin ne prévient le cancer, à l'exception du vaccin contre l'hépatite B qui permet de prévenir un cancer du foie. La cible privilégiée à protéger doit être les jeunes enfants.

Explorations morphologiques non invasives du foie

L’échographie

Elle permet de visualiser différents organes grâce aux échos des ultrasons. La sonde d’échographie posée sur le patient émet des ultrasons et reçoit l’écho produit par ses organes. Un câble relie cette sonde à un ordinateur qui reproduit sur un écran vidéo une image de l’intérieur du corps du patient. L’échographie n’utilise donc pas les rayons X.

Pour les cas des examens du foie, de la rate et surtout de la vésicule, de l’aorte et de la veine, le patient doit être à jeun.

Le patient est allongé sur un lit situé près de l’appareil d’échographie. Le médecin radiologue étale un gel qui permettra aux ultrasons de pénétrer directement sur la partie du corps à examiner. Le médecin applique et déplace la sonde visualisant une image qui bouge en fonction des mouvements des organes. L’interprétation en échographie se fait en mouvement et sur le moment même. Cet examen est absolument indolore et inoffensif.

Avantages de l'échographie :

Rapide : entre cinq et 45 minutes en fonction de l'organe exploré

Simple et facilement accessible

Non invasive pas de rayons pas d'injection ni de ponction

Peu onéreuse :

Reproductible

Peut-être associée à un doppler-couleur permettant une meilleure caractérisation des structures vasculaires (utile pour les tumeurs malignes, souvent riches en vaisseaux)

L'échographie hépatique permet d'apprécier les contours et la structure du foie. L'augmentation de volume n'a aucune valeur séméiologique. Elle peut détecter les tumeurs, différencier les tumeurs à contenu liquide des tumeurs solides; elle peut préciser le diamètre et le contenu des voies biliaires; elle peut étudier la veine porte (diamètre, perméabilité, flux et sens du flux, avec l'aide du Doppler) ainsi que les artères et veines hépatiques.

L'IRM

L’Imagerie par Résonance Magnétique est une technique non irradiante, qui n'émet pas de rayons X. L'appareil réalisant cet examen comporte un aimant très puissant dans lequel passent des ondes de radiofréquence. La combinaison de ces énergies permet de détecter les atomes d'hydrogène contenus dans vos organes et de reconstituer ainsi des images grâce à un ordinateur.

 

L'IRM hépatique permet de compléter l'exploration de certaines anomalies du foie, détectées à l'échographie ou au scanner et dont on ne peut déterminer avec précision la nature.

Plusieurs séries de coupes sont réalisées sur le foie, des images sont réalisées avec, puis avec injection de produit de contraste.

En pratique, comment se déroule l’IRM hépatique ?

L'IRM du foie nécessite systématiquement une injection de produit de contraste, ce qui nécessite la pose d'une perfusion au pli du coude, laissée en place le temps de l'examen.

Faut-il prendre des précautions avant ou après l'examen ?

Les précautions sont les mêmes que pour tout examen IRM avec injection de produit de contraste, le gadolinium. Les produits de contraste à base de Gadolinium sont injectés par voie veineuse et utilisés exclusivement en IRM. Ils sont mieux tolérés que les contrastes iodés.

Quelles sont les informations apportées par l'IRM hépatique ?

L'IRM hépatique permet une bonne étude de l'anatomie et de la vascularisation du foie. La (ou les) anomalie(s) mise(s) en évidence (cancer, angiome, adénome, sont étudiées selon différentes séquences et leur aspect est évalué aux différents temps de l'examen, sans puis après injection de produit de contraste.

Cette démarche permet, pour les plus courantes d'entre-elles, de reconnaître leur nature (bénigne ou maligne) avec une grande fiabilité. Pour mieux détecter certaines tumeurs, on injecte parfois un produit de contraste à base de fer, spécifiquement capté par le foie sain, la ferrite.

Combien de temps dure l’examen ?

30 à 45 minutes.

• Le patient devant rester allongé dans un "tunnel" pendant la durée de l'examen, il vaut mieux prévoir en cas de claustrophobie une prémédication.
• Cet examen est contre-indiqué chez les porteurs de Pace-maker.
• De même, des précautions sont à prendre chez les personnes ayant travaillé dans la métallurgie ou les porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires métalliques

LE SCANNER OU TOMODENSITOMETRIE

Cette technique, d'accès plus aisé actuellement permet l’exploration précise de nombreux organes.

Comme la radiologie, il utilise les rayons x, grâce à un tube tournant autour du patient. Le film est ici remplacé par des capteurs, l'information étant ensuite traitée et reconstruite pour donner des images des structures explorées. Il s'agit d'une imagerie en " coupes ".

Les scanners actuellement utilisés sont des appareils dits " à rotation continue " permettant d'explorer un volume du corps en quelques secondes, la reconstruction et l'analyse de l'image se faisant dans un second temps.
Dans de nombreuses indications et pour l'étude de certains organes il est souvent nécessaire d'injecter un " produit de contraste " à base d'iode par voie intraveineuse.

 

Examen essentiel du foie. Généralement pratiqué à la suite d'une échographie, soit pour compléter l'exploration d'une lésion découverte à l'échographie, soit parce que l'échographie est  jugée d'interprétation difficile.

Le scanner donne des coupes axiales transverses du foie (coupes jointives de 5 à 10 mm d'épaisseur). Il est en principe pratiqué avant et après injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Cette injection rehausse la densité du foie. Elle présente un double intérêt :

- amélioration de la détection de certaines lésions qui seront mieux visibles après rehaussement car elles ne sont pas opacifiées par le contraste (kystes, métastases hypovasculaires, …)

- caractérisation de certaines lésions en révélant leur mode d'opacification (angiomes, hépatocarcinome, …)

L'injection de produit de contraste permet également de mieux identifier les structures vasculaires du foie (artère hépatique, veine porte, veines sus-hépatiques) et ainsi d'identifier des pathologies liées à une anomalie de ces vaisseaux (thrombose).

Michel Bonjour