CRYOGLOBULINES & VHC

L'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) peut être associée à des manifestations extrahépatiques qui sont rarement au premier plan, mais qui peuvent être sévères et nécessiter une prise en charge thérapeutique adaptée. Ces manifestations extrahépatiques sont représentées essentiellement par les cryoglobulinémies mixtes qui peuvent être responsables d'un purpura, d'une néphropathie ou d'une neuropathie. D'autres manifestations extrahépatiques ont été décrites en association avec l'hépatite C : lymphomes non hodgkiniens, atteintes thyroïdiennes, syndrome de Sjögren, porphyrie cutanée tardive, lichen plan, purpura thrombopénique auto-immun et auto-anticorps sériques.

Par définition, les cryoglobulines sont des globulines sériques qui précipitent à une température inférieure à 37° C.

Cette précipitation au froid provoque des troubles liés aux variations de la température. Les extrémités du corps (doigts, orteils, oreilles, nez) exposées au froid deviennent blanches, puis bleues et peuvent même se nécroser. Aucun de ces phénomènes ne survient au chaud. D’autres signes accompagnent ces troubles vasomoteurs: un purpura, des douleurs articulaires, des signes rénaux (néphropathie glomérulaire aiguë), des neuropathies sensitives des membres inférieurs.

Ces globulines précipitantes au froid sont reconnues après un prélèvement de sang dans une pièce chauffée à + 37° C, et conservation du sérum à 4° C. Le précipité contenant ces globulines particulières est étudié par immunoélectrophorèse. Cela permet de distinguer trois catégories de cryoglobulines:

1^e  les cryoglobulines monoclonales, formées d’une seule classe d’immunoglobuline IgM, IgG ou IgA;

2^e  les cryoglobulines mixtes représentant un complexe entre un anticorps monoclonal (le plus souvent une IgM) et un antigène formé d’immunoglobulines polyclonales (IgG);

3^e  les cryoglobulines mixtes où l’anticorps (IgM) et l’antigène (IgG) sont des immunoglobulines polyclonales. Les immunoglobulines monoclonales correspondent à la sécrétion d’un seul clone cellulaire (descendance d’une seule cellule), tandis que les immunoglobulines polyclonales représentent les produits de différentes lignées cellulaires.

Ces cryoglobulines se voient au cours d’hémopathies malignes, d’affections auto-immunes ou de maladies infectieuses. Parmi les hémopathies malignes, il s’agit principalement du myélome, de la macroglobulinémie de Waldenström, de la maladie des agglutinines froides. Dans ces cas les cryoglobulines sont monoclonales, ou mixtes avec un des deux éléments monoclonaux.

Toute maladie auto-immune peut s’accompagner de cryoglobulines (lupus érythémateux aigu, syndrome de Gougerot-Sjögren principalement); la cryoglobuline est souvent transitoire, avec un taux faible et de type mixte. Certaines affections virales (mononucléose infectieuse, hépatite virale, infection à cytomégalovirus) peuvent s’associer à une cryoglobuline. On peut penser qu’il existe une liaison antigène viral, anticorps antivirus, anti-anticorps, et que ce dernier complexe, formé de deux immunoglobulines, est précipitant au froid.

Le VHC peut infecter les tissus lymphoïdes ; par conséquent, il peut provoquer une prolifération mono-polyclonale de lymphocytes B avec production de différents auto-anticorps, y compris les cryoglobulines. Le syndrome de cryoglobulinémie mixte est une vascularite systémique secondaire au dépôt de complexes immuns et compléments circulants dans les vaisseaux de petit calibre.

Au sein du cryoprécipité, il a été mis en évidence de fortes concentrations d'ARN viral et de protéines virales C, suggérant que la cryoglobuline est constituée de complexes antigène anticorps spécifiques du VHC. Ainsi, le rôle direct du VHC dans la pathogenèse de la cryoglobulinémie a été mis en évidence. Des facteurs tels que la présence d'une cirrhose et l'ancienneté de l'infection virale prédisposent à la présence d'une cryoglobulinémie. Il ne semble pas exister de relation significative entre le génotype du VHC et l'existence d'une cryoglobulinémie, bien qu'une étude italienne ait rapporté une forte prévalence du génotype 2 dans cette situation.

Les manifestations cliniques de la cryoglobulinémie sont rares. Leur fréquence varie de 10 à 25 % selon les séries. Elle est probablement surestimée. Il s'agit essentiellement de manifestations cutanées (purpura, ulcère, livedo, syndrome de Raynaud), nerveuses (neuropathie périphérique ou centrale), articulaires et rénales (glomérulonéphrites membranoprolifératives). Ces manifestations résultent d'une vascularite induite par la cryoglobuline.
Chez les malades atteints d'hépatite chronique C et de cryoglobulinémie, les résultats du traitement par l'interféron représentent une preuve indirecte du rôle pathogénique du VHC dans la production de cryoglobulines. En effet, le traitement par l'interféron peut entraîner une amélioration des symptômes cutanés, de la fonction rénale, de la concentration des cryoglobulines et de la synthèse d'IgM

Le plan clinique est caractérisé par une atteinte variable des organes : purpura, ulcères cutanés, hépatite, glomérulonéphrite, neuropathie périphérique, et/ou vascularite étendue. Certains patients peuvent développer une tumeur maligne, qui apparaît, en général, comme complication tardive, à savoir un lymphome non Hodgkinien à cellules B (10%), un carcinome hépatocellulaire (<5%), un cancer de la thyroïde (<1%). Le traitement est celui des affections qui les accompagnent. Le traitement de première intention de la cryoglobulinémie mixte devrait avoir pour but d'éradiquer le VHC par l'interféron et la Ribavirine ; cependant, ce traitement ne parvient pas toujours à éradiquer le virus et des complications peuvent apparaître suite à des effets secondaires importants (neuropathie, thyroïdite, etc.). Les traitements pathogéniques (plasmaphérèse (extraction du plasma), immunosuppresseurs, et/ou corticostéroïdes) devraient être adaptés à chaque patient en fonction de l'activité et de la gravité des manifestations cliniques. . Des machines permettent actuellement une épuration rapide d’un grand volume de plasma. Une surveillance attentive du patient est recommandée afin d'établir le diagnostic à temps et traiter les complications qui mettent en jeu le pronostic vital.

Si votre laboratoire vous fait un prélèvement sans respecter le protocole des températures (ci-dessus), le résultat est nul et faussé. Il est parfois utile en cas de suspicion de faire plusieurs tests à plusieurs semaines de distance. On ne les trouve pas toujours le moment voulu.