Laccès aux soins pour tous

Publié le 7 décembre 2005 par Billy Rubin

L’accès aux soins est le plus fondamental des droits de la personne malade. Il est la marque d’une organisation sanitaire plaçant le malade au coeur des préoccupations des professionnels de santé. L’accès aux soins peut se définir comme la faculté offerte à tous de recevoir des soins préventifs ou curatifs sans référence à des niveaux de revenus. L’organisation de l’accès aux soins en milieu hospitalier se caractérise par des valeurs éthiques garanties par de nombreux textes et par une démarche humaniste qui constitue le socle du fonctionnement hospitalier.

Le problème de l’accès aux soins se pose d’abord de manière vitale pour les personnes démunies ou en situation de précarité. Il est bien évident que la montée du chômage et de la pauvreté ont entraîné des difficultés pour accéder au système de soins. On constate malheureusement avec la même évidence que les personnes démunies sont généralement celles qui ont le plus besoin d’accéder à des soins. Pourtant, des dispositifs existent et l’hôpital doit rester un lieu privilégié où les plus démunis peuvent faire valoir leurs droits (circulaire du 21 mars 1995).

Mais parallèlement, les établissements d’hospitalisation publics sont contraints d’équilibrer leur budget et l’on a pu voir des hôpitaux refuser des soins à des personnes ne pouvant justifier une prise en charge par la Sécurité Sociale. Pour mettre fin à ces comportements, de nombreuses circulaires (celles du 13 septembre 1993, du 21 mars 1995, du 25 octobre 1996, du 19 août 1997) ont rappelé aux établissements leurs obligations en la matière. L’article L.711-4 du code de la santé publique reconnaît en effet à tout patient le droit d’être admis dans un établissement public de santé pour y être soigné. Comme le soulignent les articles 31 et 32 du décret n⁰74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et hôpitaux locaux, cette obligation ne comporte pas d’éléments de discrimination par rapport à la nationalité du patient: elle s’impose aussi bien pour les Français que pour les personnes de nationalité étrangère, fussent-elles en situation irrégulière. L’article 4 de ce même décret impose également aux établissements de santé de soigner tout malade en état d’urgence:

Si l’état [du malade] réclame des soins urgents, [le directeur] doit prononcer l’admission, même en l’absence de toutes pièces d’état civil et de tout renseignement sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront remboursés à l’établissement...

Deux textes récents ont complété l’organisation et la portée de l’accès aux soins, notamment pour les personnes démunies. Il s’agit de la loi n⁰98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions et la loi n⁰99-641 du 29 juillet 1999 portant création d’une couverture médicale universelle (CMU).

Le premier texte souligne que l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies constitue un objectif prioritaire de la politique de santé. La loi établit dans chaque région des Programmes Régionaux pour l’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) des personnes les plus démunies dont l’élaboration et la mise en oeuvre sont coordonnées par le préfet de région. Ces programmes comportent des actions de promotion de la santé, d’éducation pour la santé, de prévention, de soins, de rééducation et de réinsertion. Ils sont élaborés et mis en oeuvre en coordination, notamment, avec les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale, les institutions et établissements de santé, les professionnels et les associations qui y participent. Dans ce cadre, les établissements de santé doivent mettre en oeuvre des Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) adaptées aux personnes en situation de précarité et visant à faciliter leurs accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. Par ailleurs, la loi étend les missions du service public hospitalier à la lutte contre l’exclusion sociale et impose aux établissements de santé de s’assurer, à la sortie des malades, de leurs conditions d’existence nécessaires à la poursuite du traitement. Le rôle social de l’hôpital est clairement réaffirmé et rappelé par les pouvoirs publics par la circulaire n⁰98-736 du 17 décembre 1998 qui souligne que l’hôpital est un des acteurs engagés dans la prévention de la lutte contre les exclusions.

Le deuxième texte concerne la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle. Le 1er janvier 2000, la loi n⁰99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle est entrée en vigueur. Elle réalise deux objectifs: généraliser complètement l’accès à l’assurance maladie, d’où le caractère universel du droit ainsi créé; assurer à tous l’effectivité de l’accès aux soins par la mise en place d’une couverture sociale.

Les grands principes de l’accès aux soins en milieu hospitalier peuvent être synthétisés ainsi:

— accueil de toutes personnes quels que soient leur origine, leur sexe, leur situation de famille, leur âge, leur état de santé, leur handicap, leurs opinions politiques, philosophiques ou religieuses;

— libre choix du praticien;

— libre choix de l‘établissement;

— accueil de toutes personnes dont l’état de santé requiert des soins ;

— accueil de jour et de nuit, 24 heures sur 24, 365 jours sur 365;

— soins préventifs, curatifs ou palliatifs;

— aucune discrimination entre les malades;

— dans les situations d’urgence, le directeur de l’établissement doit prononcer l’admission d’une personne démunie dont l’état de santé est constaté par un personnel médical, même en l’absence de toute pièce d’état civil ou de tout renseignement relatif aux modalités de prise en charge des frais de séjour;

— les mêmes dispositions s’appliquent en cas de soins non urgents;

— il n’appartient pas aux membres du corps médical de refuser des soins à un patient se présentant sans prise en charge;

— l’hôpital doit rester le lieu privilégié ou les plus démunis peuvent faire valoir leurs droits.

• Problématique actuelle

L’accès aux soins garantit à tous même aux personnes démunies est une valeur essentielle qui caractérise le système hospitalier en France. C’est d’ailleurs en partie grâce à ce critère que la France a été classée récemment au premier rang du rapport annuel de l‘OMS (Organisation mondiale de la santé). Pour la première fois, l’OMS a choisi d’évaluer les systèmes de santé de ses 191 Etats membres en mettant au point un indicateur de performance qui ne repose plus seulement sur le niveau de santé de la population mais également sur l’équité du système, la réponse aux attentes des citoyens et le respect de leurs droits et libertés.

Mais l’accès aux soins peut aussi s’analyser en termes d’aménagement du territoire et l’on doit veiller à ce que les opérations de restructuration de l’offre sanitaire n’entraînent pas une désertification de la couverture hospitalière du territoire.

La loi n⁰2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a réaffirmé ce principe d’accès aux soins pour tous. Ce texte souligne en effet qu’il revient à l’Etat de définir les objectifs de la politique de santé publique, et de garantir l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire.

• Textes

Article L.1111-1 et L.6112-2 du code de la santé publique.

Décret n⁰74-27 du 14 janvier 1974 (JO du 16 janvier 1974).

Loin⁰99-641 du 27 juillet 1999 (JO du 28 juillet1999).

Loi n⁰98-657 du 29 juillet 1998 (JO du 31 juillet 1998).

Charte du patient hospitalisé, circulaire n⁰95-22 du 6 mai 1995.

• Bibliographie

Dossier: La création de la couverture maladie universelle (CMU), Courrier juridique des affaires sociales, 2000, n⁰24.

Daubech L., Le malade à l’hôpital: droits, garanties, obligations, Éditions Érès, 2000.

Jazeron F., Le service public hospitalier et la prise en charge des populations démunies.

Le réseau de médecine sociale et humanitaire mis en place par le CHU de Toulouse,

Revue hospitalière de France, 1997, n⁰2.